请按照你孩子平常的状况回答下列问题，尽量每个问题都回答。如果那种行为很少出现（例如：你看过一、两次），请以孩子没有做过来作答。

儿童姓名 *必填
出生日期 *必填
性      别 男 女
家长姓名 *必填
电       话 *必填
Email         *必填
备       注

1、你的孩子喜欢你摇晃他或是把他放在你的膝盖上弹跳之类的事吗？ 是 否
2、你的孩子对其他孩子有兴趣吗？ 是 否
3、你的孩子喜欢攀爬东西，如爬楼梯吗？ 是 否
4、你的孩子喜欢玩捉迷藏的游戏吗？ 是 否
5、你的孩子会做假扮游戏吗？如假装打电话、照顾玩具娃娃、或假扮装其它角色和事情吗？ 是 否
6、你的孩子会用他的食指去指点、要求他想要的东西吗？ 是 否
7、你的孩子会用他的食指去指点、表示他对那些东西有兴趣吗？ 是 否
8、你的孩子会正确玩小玩具（例如小汽车或积木），而不是只把它们放在嘴里、随便转动或随手丢掉？ 是 否
9、你的孩子会拿着什么东西给你（家长），让你看吗？ 是 否
10、你的孩子会注意看着你的眼睛超过一、两秒钟吗？ 是 否
11、你的孩子会对声音过分敏感吗？（如捂住耳朵） 是 否
12、你的孩子会看着你的脸或当你微笑时会以微笑回应你吗？ 是 否
13、你的孩子会模仿你吗？（如你扮个鬼脸，你的孩子会模仿你吗？） 是 否
14、你的孩子听到别人叫他/她的名字时，他/她会回应吗? 是 否
15、如果你指着房间另一头的玩具，你的孩子会去看那个玩具吗？ 是 否
16、你的孩子会走路吗？ 是 否
17、你的孩子会看你正在看的东西吗？ 是 否
18、你的孩子会在他/她的脸附近做出一些不寻常的手指动作吗？ 是 否
19、你的孩子会设法吸引你去看他自己的活动吗？ 是 否
20、你是否怀疑你的孩子听力有问题？ 是 否
21、你的孩子能理解别人说的话吗？ 是 否
22、你的孩子会有时两眼不知看向何处或毫无目的地来回走动吗？ 是 否
23、你的孩子遇到不熟悉的事物时会看你的脸，看看你的反应吗？ 是 否